Caso de Análisis

Definición de la problemática identificada:

Paciente de 45 años de edad, que presenta depresión grave que como antecedente familiar también se encuentra diagnosticada la madre, tras el traumatismo craneal (TCE) ocasionado en el accidente automovilismo sufre pérdida y recuperación de conciencia y dentro de otros de sus síntomas perdidas de contacto con la realidad.

Sexo	Femenino
Edad	45 años
Hijos	2
Casada	Si
Estrato socioeconómico	Media - alta
Profesión	abogada
Antecedentes familiares	Madre diagnosticada con Depresión grave

Al iniciar entrevista con la paciente ella logra  relatar su historia, una mujer exitosa  con una familia compuesta por su esposo y sus hijos hace más o menos 3 años, sufrieron un accidente automovilístico en el cual  fallecieron su esposo y sus hijos, quedando  ella con un trauma craneoencefálico cerrado por la sintomatología descrita.  A raíz de lo sucedido la familia de su esposo le dio la espalda y su madre sufrió una depresión severa quedando ella sin una red de apoyo, durante el periodo de la entrevista se logra identificar que rebeca padece un síndrome confusional, y por ende un déficit cognitivo que causa una alteración en   el tono de la atención sin dejar de lado que ella presenta un estado de delirium o estado confusional agudo teniendo en cuenta que ella refiere escuchar que la llaman. 

Definición del caso:

Depresión: Los síntomas depresivos son consecuencia de la visión negativa distorsionada de sí, del mundo y del futuro, en el caso de nuestra paciente uno de los factores desencadenantes fue una pérdida real, compuesta por la de su esposo e hijos. Dentro de los diferentes síntomas situacionales y emocionales, encontrados desde el cuestionario de Beck se encuentran:

Síntomas afectivos:

- Tristeza/anhedonia

- Apatía

- Perdida de sentimientos, de afecto hacia otras personas, de alegría

- Ansiedad

Síntomas motivacionales:

- Deseo de escapar

- Deseo de evitar problemas

- Deseo de evitar las actividades cotidianas

Síntomas fisiológicos: 

- Alteración del sueño o del apetito

Síntomas conductuales:

- Pasividad

-  Evitación

- Lentitud o agitación

Síntomas cognitivos:

- Dificultad en concentrarse

- Problemas de atención y de memoria

- Alteraciones cognitivas  (distorsiones)

Los síntomas del trastorno bipolar para la paciente pueden ser:

El trastorno bipolar se caracteriza por dos fases: La fase maníaca y la fase depresiva. Las dos fases se distinguen por presentar diferentes síntomas. Aunque pueden coexistir los síntomas de las dos fases en lo que se conoce como un período mixto.

Durante la fase maníaca, la persona que es bipolar en algunos períodos puede sentirse llena de energía, optimismo, confianza en sí misma, tiene mucha facilidad en pensar y en hablar, es un charlatán, expone sus propias ideas, habla muy rápido, se considera un superhéroe, es alegre, ingenioso, puede sufrir de insomnio, es irritable y es a menudo distraído. Del mismo modo, por ser demasiado impulsivo e irritable, a menudo participa en confrontaciones físicas. En esta fase, que se caracteriza por su hiperactividad física y mental, aumenta el deseo sexual y también hay una probabilidad que el individuo pierda dinero y tenga deudas.

La persona bipolar durante la fase depresiva presenta algunos síntomas muy graves, siente muchos dolores que no puede explicar, desánimo, impaciencia, cambios en el apetito, fatiga extrema, mucho cansancio, pierde el interés por los otros, hay también pérdida del deseo sexual, debido a la caída de la libido. Por otra parte, en esta etapa de la persona bipolar, esta duerme mucho, tiene una baja autoestima, complejo de inferioridad y problemas de concentración, se convierte física o verbalmente agresivo, y lo más grave, puede incluso intentar el suicidio.

El bipolar puede vivir las dos fases en el mismo día, es decir, en pocas horas, puede estar triste, llorar, y en otro momento ya es feliz, eufórico, hablador, pero también agresivo.

Podríamos decir que la paciente puede estar sufriendo de estados de bipolaridad, esto empezó cuando perdió a su familia y tiene antecedentes de depresión grave ya que esto la lleva a su bipolaridad.  

Características del Caso y conceptos

Para evaluar la gravedad de un traumatismo en la cabeza se atenderán a dos tipos de clasificaciones. La primera se refiere al tipo de lesión, y la segunda tiene que ver con el nivel de conciencia que muestra el accidentado.

§  Traumatismo Craneal: El cerebro es un órgano esencial que controla todo el cuerpo de múltiples maneras, en él se encuentra el centro de mando y cualquier daño podría repercutir en el resto del cuerpo o en la conducta de la persona. El término ‘traumatismo craneal’ se utiliza cuando se produce una lesión en el cuero cabelludo, el cráneo o, más profundamente, en el cerebro. Por tanto, entran en esta categoría tanto los pequeños golpes que provocan abultamiento de la zona, como las lesiones cerebrales graves.

§  Recuperación y perdida de la memoria: Al analizar el estado de rebeca llegue a la conclusión que ella tiene perdida de la memoria temporal es cuando la memoria vuelve a recuperarse al cabo de cierto tiempo.

Según el tipo de lesión

§  Traumatismo craneal cerrado: se produce cuando la cabeza ha sido golpeada por un objeto que no ha llegado a romper el cráneo. Son los más comunes y, aunque no parezca grave es necesaria la atención precoz.

§  Traumatismo craneal abierto: se origina al golpear la cabeza con un objeto duro que ha conseguido romper el cráneo y llega hasta el cerebro. Este tipo de lesión presenta más complicaciones y debe ser tratado con rapidez para evitar secuelas mayores.

Síntomas de traumatismo y conmoción cerebral

Cuando un traumatismo craneal causa cambios en el funcionamiento del cerebro, apareciendo así diversos signos y síntomas de acuerdo con la gravedad de la lesión, se habla entonces de conmoción cerebral.

Los signos y síntomas de un traumatismo craneal pueden aparecer inmediatamente después del impacto, progresivamente o pueden tardar horas o días en manifestarse. Incluso cuando no se observa una lesión, es posible que aunque el cráneo esté intacto el cerebro haya sido afectado, existiendo así una conmoción cerebral.

Una conmoción cerebral tiene una serie de síntomas que pueden variar según la gravedad, y pueden durar desde unas horas hasta semanas. Según la gravedad se observan:

§  Confusión mental, dificultad para pensar con claridad.

§  Pérdida de memoria de los acontecimientos que rodean el momento del accidente.

§  Somnolencia, duerme más de lo normal y tiene dificultad para despertarse.

§  Pupilas desiguales, al observar los ojos se ve una de ellas más dilatada que otra.

§   Alucinaciones, ve luces centelleantes.

§  Dificultad al guardar el equilibrio, incluso impidiendo la deambulación.

 Sacada de: http://www.webconsultas.com/categoria/salud-al-dia/traumatismo-craneal

Algunos conceptos sobre el caso presentado a nivel cognitivo:

Trastornos Cognitivos

Los impactos que tienen los trastornos psicológicos sobre la salud es enorme, ya que son puntos primordiales en los aspectos de las enfermedades físicas que de tal punto son de un alto nivel  como la hipertensión, la diabetes, entre otros, estos ocasionan la aparición de los trastornos cognitivos como al pérdida de memoria, falta de atención, y empieza a observarse las dificultades en el lenguaje, en la mayoría de los casos la persona se auto abandona, con el fin de no causar problemas a sus familiares y no ser una carga para ellos, sus tareas mas frecuentes como por ejemplo, bañarse, arreglarse, etc., son cosas que se comienzan a dejar por falta de lo cognitivo de la persona afectada.

La Apariencia 

La apariencia es un punto fundamental para el desarrollo de si mismo, porque al verse que pasa los años y no poder cambiar su apariencia por dicha enfermedad logra que el ser humano se sienta vulnerable y que ya no encaje en la sociedad, tanto por su apariencia física como mental. Las etapas vamos cambiando el nivel cognitivo con lo que sucedes con la memoria de trabajo, muchos los llaman la memoria RAM del computador, es la que por lo general podemos realizar dos o tres acciones a la vez, que común mente realizamos en nuestro diarios vivir y que por lo general se realiza con un poco de agilidad para lograr dicho fin.

Los trastornos cognitivos se necesita ayuda por parte de profesionales expertos en el tema, para lograr un adecuado seguimiento del mismo, pero también un apoyo constante por parte de la familia y dejar a un lado el no querer cambiar, sino tomar la decisión adecuada para una pronta solución.

Hipotesis Diagnostica

Hipótesis:

- La muerte del esposo e hijos, intensifican la tragedia familiar y sostén psicológico del núcleo familiar, culminándose con remordimiento, rechazo y abandono, donde se culpa e intensifica el dolor tras la pérdida real y parcial y por sentimientos de culpa que la adentran en una vivencia depresiva.

- Los fenómenos sociales son considerados moldeadores de conductas y patrones comportamentales, ante perspectivas descontextualizadas y consecuencias negativas el sujeto deja de influir positivamente en su entorno y pasa a ser influenciado y manipulado por el contexto, adquiriendo conductas negativas y destructivas como; perdida de la realidad, estrés, tristeza, etc.

Desde el DSM V y según los parámetros diagnósticos que se establecen, la paciente es diagnosticada con una depresión grave.

Especificar la gravedad actual: La gravedad se basa en el número de síntomas del criterio, la gravedad de estos síntomas y el grado de discapacidad funcional.

Grave: El número de síntomas supera notablemente a los necesarios para hacer el diagnóstico, la intensidad de los síntomas causa gran malestar y no es manejable, y los síntomas interfieren notablemente en el funcionamiento social y laboral

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Dentro de los síntomas que presenta y son compatibles con el DSM, encontramos:

A) 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, se siente triste, vacía, sola y sin esperanza.

2. Disminución importante del interés o el placer por todas ocasi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días

3. Retraso psicomotor

4. Pérdida de la energía casi todos los días

5. Culpabilidad excesiva o inapropiada

6. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones,

7. Sentimientos de tristeza intensa

B) Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C) El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

También como posible diagnostico se puede presentar episodios depresivos mayores según el DSM-IV:

A.    Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdidas de interés o de la capacidad para el placer.

Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable

2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)

3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables

4. insomnio o hipersomnia casi cada día

5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

6. fatiga o pérdida de energía casi cada día

7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada.

8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)

9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C.     Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D.    Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.

Otro de los posibles trastornos que puede padecer la paciente es un duelo complicado referido según el DSM-V

— Criterio A: Estrés por la separación afectiva que conlleva la muerte

Presentar cada día o en grado acusado 3 de los cuatro síntomas siguientes:

1) Pensamientos intrusivos que entran en la mente sin control acerca del fallecido.

2) Añoranza recordar su ausencia con enorme y profunda tristeza del fallecido.

3) Búsqueda aun sabiendo que está muerto del fallecido.

4) Sentimientos de soledad como resultado del fallecimiento.

— Criterio B: Estrés por el trauma psi-quico que supone la muerte

Presentar cada día o en grado acusado, y como consecuencia del fallecimiento,

4 de los ocho síntomas siguientes:

1) Falta de metas y/o tener la sensación de que todo es inútil respecto al futuro.

2) Sensación subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de respuesta emocional.

3) Dificultad para aceptar la realidad de la muerte.

4) Sentir que la vida está vacía y/o que no tiene sentido.

5) Sentir que se ha muerto una parte de sí mismo.

6) Asumir síntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido, o relacionadas con él.

7) Excesiva irritabilidad, amargura, y/o enfado en relación con el fallecimiento.

8) Tener alterada la manera de ver e interpretar el mundo.

— Criterio C: Cronología

La duración del trastorno los síntomas arriba indicados es de al menos 6 meses.

— Criterio D: Deterioro

En el cual tiene como subtipo el duelo exagerado:

La persona se siente desbordada de dolor y trata de evadirse mediante ciertas conductas de evitación, como consumo excesivo de alcohol o drogas, centrarse obsesivamente en el trabajo, en salir o en cualquier conducta que le permita sobrellevar el dolor, lo cual puede llevar, en última instancia, a desarrollar algún trastorno psicopatológico, como problemas de ansiedad o depresión. Puede ser que la persona sea consciente de que hace todo esto para evitar el dolor que la pérdida implica, pero no sepa cómo afrontarlo.

Pruebas a utilizar en el caso

Para detectar la presencia de un duelo complicado una de las pruebas a aplicar seria:

—Inventory of Complicated Grief. El Inventario de Duelo Complicado (IDC) fue elaborado por Prigerson (24) con la finalidad de ofrecer una medida lo más objetiva posible que permitiera diferenciar entre duelo normal y patológico. El IDC tiene 19 ítems con cinco categorías de respuesta (tipo Likert): “nunca”, “raramente”, “algunas veces”, “a menudo” y “siempre”, que valoran la frecuencia del síntoma explorado (emocional, cognitivo o conductual) y cuya puntuación va desde 0 para “nunca” hasta 4 para “siempre”. Para su corrección se suman los puntos de cada ítem. De esta manera, las posibles puntuaciones totales fluctúan entre 0 y 76, correspondiendo las puntuaciones más altas a una mayor probabilidad de padecer duelo complicado. La escala presenta una consistencia interna, estimada mediante el coeficiente alfa de Cronbach, de 0,94 y una fiabilidad test-retest a los seis meses de 0,80. Según los autores originales una puntuación total mayor de 25 es un indicador de duelo complicado. El IDC es un cuestionario auto-administrado y se cumplimenta en 10 minutos aproximadamente.

En el cuestionario hay principalmente dos tipos de respuestas. Unas se refieren a la frecuencia con que aparece el sentimiento, emoción, pensamiento, conducta, síntoma, etc.: casi nunca (menos de una vez al mes o nunca), pocas veces (una vez al mes o más, pero menos de una vez a la semana), algunas veces (una vez a la semana o más, pero menos de una vez al día), muchas veces (una vez cada día), y Ns/Nc (no sabe, no contesta). El resto se refieren a la intensidad de su aparición: n o nada, un poco, algo, mucho, muchísimo, y Ns/Nc.

- Beck Depression Inventory, es el tipo de cuestionario que podría aplicársele a la paciente para obtener el estado real y nivel de depresión actual y certero que posee.

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003) define a la depresión como un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por la pérdida de la capacidad del individuo para interesarse y disfrutar de las cosas. Alteración que afecta de manera significativa la funcionalidad del individuo en sus principales áreas de actividad.

La depresión se acompaña también de cambios en el sueño, apetito y psicomotricidad, disminución de la atención, concentración y capacidad para tomar decisiones, pérdida de la confianza en sí mismo, sentimientos de inferioridad o inutilidad y culpa, así como de desesperanza, y pensamientos de muerte recurrentes con ideación, planeación y/o actos suicidas.

- Cuestionario de depresión de Beck BDI-II

Es un autoinforme de lápiz y papel compuesto por 21 ítems de tipo Likert. Sus ítems no se derivan de ninguna teoría concreta acerca del constructo medido, si no que describen los síntomas clínicos más frecuentes de los pacientes psiquiátricos con depresión.  El BDI-II ha experimentado algunas modificaciones respecto a las versiones anteriores para representar mejor los criterios para el diagnóstico de los trastornos depresivos recogidos en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, American Psychiatric Association, 1994) y CIE-10 (Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, Organización Mundial de la Salud, 1993). La prueba ha de ser destinada preferentemente para un uso clínico, como un medio para evaluar la gravedad de la depresión en pacientes adultos y adolescentes con un diagnóstico psiquiátrico y con 13 años o más de edad.

- Prueba MMPI (Inventario Multifasico de personalidad de Minnesota)

Uso:

Desde su publicación ha sido uno de los instrumentos de psico-evaluacion mas objetivo y útil en la investigación como en la practica clínica por la alta calidad de interpretación que ayudan en el proceso clínico en la elaboración de decisiones, también es aplicado en contextos médicos, forenses y de selección de personal

Es una prueba de alto espectro que fue diseñada para evaluar diferentes patrones de la personalidad y los trastornos emocionales asociados a ellos requiriendo que los pacientes tengan un nivel de comprensión lectora.

Metodología y Aplicación:

El Inventario consta de 567 ítems, cada uno de los cuales deben ser respondidos en términos de Verdadero o Falso por la persona que lo contesta. La prueba puede ser corregida manualmente y con programas específicos que posibilitan una evaluación computarizada. Puede ser administrada de forma grupal o individual a personas mayores de 18 años, Proporciona al paciente datos sobre las llamadas Escalas Clínicas, (hipocondría, histeria de conversión, psicastenia, reacciones depresivas, desviación psicopática, introversión social, psicosismaníaco-depresiva fase maníaca, paranoia, esquizofrenia.

Este registra 3 escalas clínicas o  de validez

·         L(mentira)

·         F(

·         L (Mentira)

·         F (Incoherencia)

·         K (Corrección).

10 Escalas clínicas o Básicas

·         Hs (Hipocondría)

·         D (Depresión)

·         Hi (Histeria)

·         Dp (Desviación Psicopática)

·         Mf (Masculinidad-Feminidad)

·         Pa (Paranoia)

·         Pt (Psicastenia)

·         Es (Esquizofrenia)

·         Ma (Hipomanía)

·         Is (Introversión Social)

El MMPI es aplicado en los ámbitos clínico, comunitario, terapia ocupacional, educativo y en la selección de personal.